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Fase mantenimiento

Para mantener el éxito conseguido en el plan de tratamiento es imprescindible realizar una correcta fase de mantenimento periodontal y periimplantario.

La fase de mantenimiento periodontal forma parte del tratamiento periodontal y tiene como objetivo evitar la aparición de recidivas y preservar de manera continua la salud periodontal conseguida en las fases previas.

Numerosos trabajos de investigación han demostrado la importancia de la fase de mantenimiento periodontal, llegando a ser una parte fundamental en el tratamiento integral de las enfermedades periodontales. La Academia Americana de periodoncia, desde 1989, la ha denominado Terapia periodontal de Apoyo dada la necesidad de establecer medidas terapéuticas que se sumen a los esfuerzos de los pacientes, para mantener la salud periodontal a lo largo de la vida.

Los objetivos básicos de mantenimiento periodontal son:

1

Prevenir o minimizar la progresión y las recurrencias (recidivas) de la enfermedad periodontal en pacientes ya tratados.

2

Prevenir o reducir la incidencia de pérdida dentaria.

3

Detectar y tratar otras enfermedades o lesiones de la cavidad bucal.

Además cuando se trata de implantes hay que tener en cuenta lo siguientes:

· Los tejidos periimplantarios son menos eficaces ante la agresión del biofilm (se afectan más fácilmente y si se instaura una infección, ésta progresa más rápido).

· El surco periimplantario es más profundo, y por tanto con más posibilidad de que se desarrolle un biofilm más patogénico.

· Las restauraciones protésicas pueden dificultar el control del biofilm por parte del paciente.

· El mantenimiento a intervalos regulares, compensa un control regular por parte del paciente.

· Un mantenimiento periódico puede detectar infecciones periimplantarias de una manera precoz.

· Y por último, la razón más importante es que los protocolos de tratamiento propuestos en la literatura presentan una tasa de éxito impredecible y muy limitada.

Examen, reevaluación y diagnóstico

En las visitas de mantenimiento del paciente, tras las fase activa del tratamiento periodontal, es imprescindible evaluar el estado de salud general, bucal y periodontal, así como identificar posibles factores de riesgo que puedan llevar nuevamente a la progresión de la enfermedad (recidivas).

Respecto a los implantes, el objetivo de esta fase es evitar la inflamación e infección de los tejidos periimplantarios y prevenir la formación de un biofilm patogénico, minimizando así el riesgo de fracaso del implante.

Para ello, es importante realizar:

Anamnesis

Actualizar la historia clínica del paciente, teniendo en cuenta posibles alteraciones o molestias tras el tratamiento inicial. Muy importante revisar y actualizar las medicaciones que toma el paciente

Control de placa

Para asegurar la efectividad del paciente en la eliminación del biofilm, tanto a nivel químico como mecánico, debe evaluarse el índice de placa mediante reveladores

Evaluación dental

Caries, desgates dentarios, hipersensibilidad dental, ausencias dentales

Evaluación periodontal mediante periodontograma

Dónde se determinará:

· Profundidad de la bolsa periodontal, recesión gingival y nivel de inserción clínico.

· Sangrado al sondaje y supuración → el sangrado al sondaje indica inflamación gingival; la supuración es indicador de enfermedad periodontal activa.

· Movilidad dentaria → un incremento de la movilidad dentaria es indicador de progresión de la enfermedad periodontal, sin embargo puede desencadenarse por otras causas como trauma oclusal.

· Lesiones de furcación → debido al difícil acceso a dichas zonas, la acumulación de biofilm puede ser mayor por lo que debe evaluarse constantemente.

· Defecto mucogingival o Ausencia de encía queratinizada → estas zonas son más sensibles y la eliminación del biofilm es más compleja, por lo que debe darse una mayor atención.

Examen radiológico

Cada 2-4 años debe realizarse un estudio radiológico completo que permite observar los posibles cambios en el hueso alveolar, presencia de patologías a nivel periapical y caries

Motivación y reinstrucción al paciente

Algunos estudios han podido demostrar que los pacientes que no siguen el programa de mantenimiento, tienden a volver a sus niveles inferiores de higiene presentando signos de deterioro periodontal. Eso justifica la necesidad de reforzar las medidas de higiene oral, con instrucciones individualizadas en cada tipo de paciente y siempre con carácter positivo.

Tratamiento de localizaciones reinfectadas

Mediante la tartrectomía, debe eliminarse el acúmulo de placa y cálculo supragingival. Posteriormente debe realizarse la instrumentación de las zonas que presenten signos de inflamación para eliminar la placa subgingival.

El control mecánico mediante instrumentos específicos para la higiene de los implantes es indispensable pero puede no ser suficiente para controlar la placa supragingival y mantener un implante en salud, ya que puede ser complicado por el diseño de las prótesis o por la colocación del implante. Actualmente existen cepillos especiales que permiten un mejor accesos a las prótesis y mejoran el control mecánico pero aún así, el abordaje mediante un control químico es fundamental. Se recomienda el uso de moléculas como la clorhexidina al 0,05% junto con el cloruro de cetilpiridinio al 0,05% o cloruro de cetilpiridinio al 0,05% únicamente en enjuague bucal, como coadyuvantes al control de mecánico del biofilm

Pulido y fluorización

El pulido consiste en un proceso de remoción de las tinciones, excepto para aquellas zonas en las que la dentina está expuesta. El pulido está totalmente contraindicado en zonas con caries, esmalte fino o cemento en dientes recién erupcionados, áreas desmineralizadas, en implantes o restauraciones.

La fluorización puede ayudar a evitar la aparición de hipersensibilidad dentinaria, debida a la exposición de las raíces de los dientes, que suelen presentar los pacientes periodontales.

Establecer la frecuencia de visitas de mantenimiento

El intervalo de visitas se fijará en función del riesgo de progresión de la enfermedad periodontal del paciente, de forma individualizada.

El riesgo del paciente depende de múltiples causas como el estado de salud sistémico, factores genéticos, consumo de tabaco y/o alcohol, factores psicológicos y estrés, sexo, raza y nivel socioeconómico, entre otros.

En general, se aconseja que durante el primer año tras una enfermedad periodontal y periimplantaria se realicen visitas de mantenimiento periódicas cada 3 o 4 meses e ir ampliando o reduciendo la frecuencia de las visitas de acuerdo con el paciente.

Tratamiento coadyuvante con antisépticos, para evitar recidivas

A pesar de realizar un correcto tratamiento periodontal y periimplantario, algunas localizaciones pueden sufrir pérdida progresiva de inserción periodontal debido al entorno multifactorial llegando a desencadenar nuevamente una progresión de la enfermedad, denominada recidiva periodontal. Las recidivas son muy frecuentes en aquellos pacientes que no consiguen un correcto control del biofilm debido a una incorrecta técnica de higiene oral o falta de constancia en su realización.

Para evitar dichas consecuencias y mejorar los parámetros clínicos y microbiológicos de la cavidad bucal, está justificado el uso de un antiséptico como tratamiento coadyuvante. Entre los agentes antisépticos disponibles para evitar recidivas, existe evidencia de que la clorhexidina a baja concentración 0.05% y el cloruro de cetilpiridinio al 0.05% proporcionan excelentes resultados en esta fase de mantenimiento, incluso en pacientes no cumplidores. La clorhexidina a bajas concentraciones (0.05%) tiene efecto antiplaca (intra e inter grupo) y actividad antigingivitis (intra grupo), actúa directamente sobre la microbiota subgingival, reduciendo la carga microbiana total y la frecuencia de detección de P. gingivalis. Numerosos estudios avalan la formulación CHX 0.05% + CPC 0.05% cómo el agente antiplaca que permite uso continuado durante meses, con efectos secundarios reducidos.

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